单中心回顾性队列研究

　　材料方法

　　数据来源及时间：2016年1月至2019年1月在郑州大学第三附属医院生殖中心接受IVF/ICSI治疗的低预后患者。

　　纳排标准：①纳入标准：根据波塞冬标准进行IVF/ICSI的低预后患者；②排除标准：排除子宫腺肌症、子宫畸形、子宫内膜息肉、胚胎植入前遗传学检测[PGT]和供卵周期。为减少患者多次入组造成的混杂影响，每位患者只入组一次。

　　分组：根据波塞冬标准，所有患者被分为四组：

　　波塞冬1组：女性年龄＜35岁；AFC≥5和/或AMH≥1.2 ng/ml；既往获卵数小于10枚；

　　波塞冬2组：女性年龄≥35岁；AFC≥5和/或AMH≥1.2 ng/ml；既往获卵数小于10枚；

　　波塞冬 3组：女性年龄＜35岁；AFC＜5和/或AMH＜1.2 ng/ml；

　　波塞冬4组：女性年龄≥35岁；AFC＜5和/或AMH＜1.2 ng/ml。

　　控制性超促排卵方案：

　　波塞冬1组和2组COS方案：第1、2组既往周期COS方案为激动剂方案，分为早卵泡期长效长方案和黄体中期长效长方案。

　　孕激素诱导的卵巢刺激方案（PPOS）：对于PPOS方案，从月经第二天或第三天开始。根据女方年龄、体重指数[BMI]、AMH和基础AFC，每天给予甲羟孕酮6mg和尿促性素150-300IU。用药4天后根据经阴道超声结合血清激素调整用药。当优势卵泡的直径大于20mm或至少三个卵泡达到18mm时，给予曲普瑞林0.1mg和人绒毛膜促性腺激素2000IU扳机，36小时后取卵。

　　促性腺激素释放激素拮抗剂方案：拮抗剂组在月经周期的第二天或第三天开始每天给予尿促性素150-300IU。优势卵泡直径达到14mm时每天给予拮抗剂0.25 mg至扳机日。根据卵泡反应调整用药剂量。当优势卵泡直径大于20 mm或至少有3个卵泡达到18 mm时，给予曲普瑞林0.1mg和人绒毛膜促性腺激素2000IU扳机，36小时后取卵。

　　胚胎移植和子宫内膜准备方案:PPOS组均全胚冷冻。拮抗剂组在取卵后3天移植1-2个胚胎，或取卵后5天行单囊胚移植。对于中重度卵巢过度刺激综合征、子宫内膜厚度≤7 mm、扳机日孕酮≥2 ng/ml或有宫腔积液的患者，取消新鲜胚胎移植，将所有胚胎冷冻后行冷冻胚胎移植。对月经规律和有自然排卵的妇女，采用自然周期；对于月经周期不规律的妇女，采用人工周期或诱导排卵周期；对于子宫内膜异位症妇女，采用降调+人工周期。内膜转化3-5天后移植胚胎或囊胚。同时给予口服地屈孕酮[10mg bid]和雪诺酮（90mg qd）。如果患者妊娠，黄体支持至少持续到移植后55天。

　　研究终点的定义及公式

　　主要结局指标是累积活产率，定义为一个ART周期至少产生一次活产，包括新鲜周期和冻胚周期，直到发生一次活产或直到所有胚胎都被使用。单胎妊娠、多胎妊娠均计算为一次活产。观察和随访时间为2年。

　　次要结局指标为获卵数、2PN数和可利用胚胎数。到达活产时间也是本研究的一个观察指标，定义为从COS开始到本周期内活产的时间[月]。

　　研究结果

　　[1]研究人群：从2016年1月到2019年1月，本生殖中心共有1329名患者符合波塞冬标准；734名患者采用了PPOS方案，595名患者采用了拮抗剂方案。250名患者符合波塞冬1组的标准，511名患者符合波塞冬2组的标准，111名患者 符合波塞冬3组的标准，457名患者符合波塞冬4组的标准。

　　[2]基线特征：波塞冬2和4组的女方年龄和男方年龄高于波塞冬1和3组。1和2组的AMH水平和AFC高于3和4组。55.2%[734/1329]的妇女采用PPOS方案，44.8%[595/1329]的患者采用拮抗剂方案。

　　[3]妊娠结局：波塞冬1组PPOS方案的Gn用量高于拮抗剂组[2757.3±863.1vs2419.2±853.1，P=0.01]。两组在扳机日的LH、E2、P、获卵数、2PN数和可利用胚胎数无统计学差异。PPOS组的累积活产率为54.4%，与拮抗剂组的53.8%相似。PPOS组可利用胚胎数[2.0±1.7]显著高于拮抗剂组[1.6±1.4][P=0.02]。但两组累积活产率相似[18.1%vs24.3%，P=0.09]。PPOS组和拮抗剂组在Gn剂量、Gn使用时间、扳机日的LH、E2、P、获卵数、2PN数、可利用胚胎数和累积活产率方面均无统计学差异。在波塞冬1组中，拮抗剂方案的到达活产时间明显短于PPOS方案[P=0.04]。在其他三组中，尽管拮抗剂方案到达活产的时间比PPOS方案的时间短，但差异没有统计学意义。

　　[4]关于主要结果累积活产率，我们进行了二元逻辑回归分析调整混杂因素。这些因素包括女方年龄，BMI，不孕时间，不孕类型，不孕症因素和AFC。调整混杂因素后发现，在波塞冬2和4组，女方年龄影响累积活产率。

　　讨论

　　对于波塞冬标准下低预后的患者，PPOS组和拮抗剂组的累积活产率是相似的。对于波塞冬2组，可利用胚胎数在PPOS组较高。同时，我们还对两种COS方案的到达活产时间进行了分析。由于拮抗剂方案有机会进行新鲜胚胎移植，其到达活产时间比PPOS方案短，但两组之间只有波塞冬1组有显著差异。在其他三组中，两种COS方案的到达活产时间没有显著差异。这也需要对大样本进行进一步的临床研究；

　　关于PPOS方案和拮抗剂方案的比较，共有11项研究，包括4项随机对照试验、2项前瞻性研究和5项回顾性队列研究。这些研究人群具有不同的特征，包括PCOS、POR、正常卵巢反应等。研究中使用的孕激素主要是MPA和地屈孕酮，最近的一项荟萃分析表明，PPOS和拮抗剂方案在Gn使用时间，Gn总量和获卵数上没有差异。在我们的研究中，波塞冬2组的可利用胚胎数量在PPOS组较高；在其他组中，可利用胚胎的数量没有显著差异。共有五项研究（包括1016名女性）探讨了临床妊娠率，PPOS方案和拮抗剂方案的临床妊娠率相似（R1.12，95%可信区间：0.91-1.38），每移植周期的活产率（LBR）（R1.36，95%C0.88-2.11）也相似。只有一项研究探讨了PPOS和拮抗剂方案之间的累积活产率，两组的累积活产率分别为70.6%和68.7%，无显著性差异。据我们所知，只有一项研究探讨了POR女性患者的PPOS和拮抗剂方案，该研究包括340名符合Bologna标准的不良反应者，并随机分为两组进行分析。PPOS和拮抗剂组的LBR相似（21.8%vs18.2%，R1.25，95%C0.73-2.13，P＞0.05）。波塞冬标准对于制定个性化的临床方案很有意义。因此，本研究根据波塞冬标准对人群进行了筛选，分类更加具体和详细，可以为临床决策和治疗提供更多参考。在我们的研究中，主要关注的是累积活产率，它有助于为制定临床治疗策略提供更好的数据支持。我们的结论显示，根据波塞冬标准诊断的低预后患者的两个方案的CLBR没有差异；

　　优势和局限：据我们所知，这是第一项根据波塞冬标准比较低预后患者PPOS方案和拮抗剂方案累积活产率的研究。与2011年制定的Bologna标准相比，2016年提出的波塞冬标准为制定临床方案和个体化生育治疗提供了更坚实的基础。此外，本研究使用CLBR作为最终观察指标，以更全面地评估整个周期。然而，本研究也有一定的局限性。首先，本研究是一项回顾性队列研究，存在混杂因素的干扰。其次，由于PPOS方案对子宫内膜容受性有影响，必须全胚冷冻，并在随后的周期中进行冻融胚胎移植，这会产生额外的花费，但是由于我中心的电子病历系统无法计算患者的医疗费用，所以本研究没有分析具体的医疗费用；

　　展望：关于未来的研究方向，有以下几点可以研究。首先，需要更大的样本量或设计良好的大型多中心RCT来研究。第二是医疗花费，这也是选择方案时需要考虑的一个重要方面，因为PPOS方案中的MPA药物使用更方便便宜。然而，由于MPA对子宫内膜容受性的影响，不能进行新鲜周期移植，由此产生的胚胎冷冻成本、保存成本和往返费用需要在未来的研究中进一步评估和分析。第三个也是最重要的方面是两个方案的子代安全性。自ART技术诞生以来，子代和围产期安全一直是研究的重点和难点。拮抗剂方案是一种常规的COS方案，自20世纪90年代以来一直被广泛应用，现有大量关于拮抗剂方案的随机对照、前瞻性和回顾性研究充分证明了拮抗剂方案的有效性和安全性。关于PPOS方案，尽管其应用时间不长，现有的研究已经肯定了PPOS方案的有效性和安全性。然而，由于应用时间短，数据量有限，PPOS方案的长期安全性值得进一步研究。

　　结论

　　对于根据波塞冬标准低预后的患者，PPOS和拮抗剂方案的累积活产率无差异。对于波塞冬2组，可利用胚胎数在PPOS组较高。在波塞冬1组人群中，拮抗剂方案的到达活产时间更短。这两种方案的比较仍需要进一步的大样本随机对照研究。